Als Folge des demographischen Wandels werden in Krankenhäusern ältere und chronisch kranke Menschen behandelt, die nach Abschluss der stationären Behandlung auf umfassende Versorgung angewiesen sind. Um diesen Bedarf zu decken, sind Wiedereinweisungen oder die Nutzung von Kurzzeitpflege oder sogar der Umzug ins Pflegeheim häufige Folgen.
Die Möglichkeiten einer ambulanten Versorgung im Wohnumfeld werden leider nicht ausreichend ausgeschöpft und könnten hier Abhilfe schaffen. Das zeigt das neue Forschungsprojekt InPortant auf. Es wurde im Herbst 2022 vom Wohlfahrtswerk für Baden-Württemberg und dem Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart auf den Weg gebracht. Wissenschaftlich begleitet wird es durch die Duale Hochschule Baden-Württemberg.
Ambulante Versorgung nach Klinik optimal planen
Die Idee: Bei guter Planung der ambulanten Versorgung schon vor der Entlassung und enger Abstimmung mit dem behandelnden Krankenhaus, profitieren Menschen mit Pflegebedarf. Sie führt darüber hinaus auch zu einer nachhaltigen Entlastung von Pflegeheimen und Klinken durch den Wegfall von Wiedereinweisungen. Dafür ist ein umfassendes Fall-Management erforderlich, das heißt, die einzelne Person mit ihren Bedarfen wird genau betrachtet und eine individuelle Lösung für ihre Versorgung gefunden.
Ältere Menschen kommen aus der Klinik und bleiben sich selbst überlassen
Doch wird diese koordinierende Aufgabe bisher im Normalfall nur begrenzt wahrgenommen – der Patient wird in die Häuslichkeit entlassen und bleibt mit der Organisation seiner Versorgung auf sich und den behandelnden Hausarzt gestellt. Damit ist häufig eine Überforderung vorprogrammiert.
Klinik und Sozialdienst in engem Austausch
Hier setzt das Projekt InPortant an: Mit der Rolle eines Fall-Managers, der im Rahmen des Projekts vom Sozialdienst der Else-Heydlauf-Stiftung, einer Einrichtung des Wohlfahrtswerks in Stuttgart, übernommen wird, soll diese Lücke geschlossen werden. Projektpartner der medizinischen Versorgung ist das Robert-Bosch-Krankenhaus. Gemeinsam wird ein Prozess erarbeitet, der insbesondere die Optimierung der Kommunikation über den Patienten und seinen speziellen Bedarf zum Ziel hat.
Ältere Patienten sollten daheim oder nahe des Wohnorts betreut werden
Dazu stehen digitale Kommunikationsmittel zur Verfügung, die für Sektor-übergreifende Fallbesprechungen eingesetzt werden können. Sind die Bedarfe der zu entlassenden Person klar definiert, kann der Sozialdienst diese mit den Möglichkeiten der ambulanten Versorgung abgleichen und eine Lösung erarbeiten, die eine Wiedereinweisung oder einen Umzug in ein Pflegeheim verzögern oder sogar komplett verhindern kann.
„Als Verantwortlicher für das Entlassmanagement von Seiten des Krankenhauses benötige ich einen Ankerpunkt, also ein Gegenüber als Experte für die Versorgungsstrukturen im jeweiligen Quartier, mit dem ich mich beraten und somit den Übergang in die ambulante Versorgung fließend und erfolgreich gestalten kann“, erläutert Thomas Bender, Leiter der RBK-Patientenkoordination.
Fall-Management-Prozess entwickeln
Im ersten Schritt wird eine Analyse durchgeführt, die das bestehende Entlassmanagement von Menschen mit poststationärem Versorgungsbedarf des Robert-Bosch-Krankenhauses beschreibt. Weiterhin wird der Prozess der Unterstützung von ehemaligen Patienten durch den ambulanten Sozialdienst der Else-Heydlauf-Stiftung untersucht. Ein besonderes Augenmerk liegt dabei auf den Schnittstellen und dem Kommunikationsprozess zwischen Krankenhaus und Sozialdienst, da es gilt, alle wichtigen Informationen zumPatienten weiterzugeben.
Kommunikationsmethoden wie die digitale Plattform „Patientenmanager“, die im Zusammenhang mit einem ärztlichen Konsil (Hinzuziehen eines weiteren Arztes zur Überprüfung einer Diagnose) eingesetzten Fallbögen oder eine Fallbesprechung, werden in diesem Zusammenhang auf ihre Eignung überprüft und ggf. weiterentwickelt. Darüber hinaus ist die Rolle des Fall-Managers zu beschreiben und die Möglichkeiten zu prüfen, wie eine Institutionalisierung dieser Funktion aussehen könnte.
2024 ist Projektabschluss von InPortant
Am Ende des zweijährigen Projektes sollen Handlungsempfehlungen zur Verfügung stehen, die anderen Trägern und Einrichtungen Transferhilfen bieten, um in ihren je-weiligen Versorgungsgebieten Fall-Management-Strukturen aufzubauen und für Patienten im Entlassungsprozess bessere Versorgungsmöglichkeiten im direkten Wohnumfeld zu identifizieren.
